분만 정책수가 관련 질의·응답

(보건복지부 고시 제2023-222호 관련, 2023.12.1. 시행)

1. 일반원칙 (분만 정책수가)

연번	질 의	답 변
1-1	분만 정책수가란 무엇인가요?	○ 분만 정책수가는 분만 건수의 지속적 감소 및 의료현장의 분만진료 기피 등 분만의료기관이 소재한 지역과 시설․인력 상황 등을 감안하여 분만기반 유지를 위해 신설된 수가입니다.
1-2	분만 정책수가는 언제 산정 할 수 있나요?	○ 「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제9장 분만료(자-435, 자-436, 자-438, 자-450, 자-451) 및 제11장 조산료(카-1) 청구 시 산정할 수 있습니다.
1-3	다태아 분만 시 정책수가 산정 방법은?	○ 분만 정책가산은 지역사회 분만기반 유지를 위한 필수의료 지원대책의 취지를 고려하여 출생아별이 아닌 분만 산모 당 산정할 수 있습니다.
1-4	태아를 사산한 경우 분만 정책수가 산정 방법은?	○ ‘사산 시 수가 산정방법’(고시 제2023-56호, ’23.3.29.시행)에 따라 24주를 초과하여 태아를 사산한 경우 분만 정책수가를 산정할 수 있습니다.
1-5	분만 정책수가는 종별가산율 적용이 되나요?	○ 아니요, 종별가산율이 적용되지 않습니다.
1-6	분만 정책수가는 야간(심야) 및 공휴일 가산을 산정할 수 있나요?	○ 아니요, 분만 정책수가는 가산 적용 없이 소정 금액만 산정할 수 있습니다.

2. 분만 지역정책수가

연번	질 의	답 변
2-1	분만 지역정책수가의 산정가능지역은 어디인가요?	○ 특별․광역시 등 대도시 제외한 모든 지역에서 분만 시 산정할 수 있습니다. 단, 광역시 소속 자치군*․ 세종특별자치시는 포함됩니다. * 부산광역시(기장군), 인천광역시(강화군, 옹진군), 대구광역시(달성군, 군위군), 울산광역시(울주군) ○ 분만 지역정책수가 적용 지역은 붙임(6쪽)을 참고하여 요양기관의 주소지로 확인할 수 있습니다. - (예시1) ㅇㅇ대학교병원 : 분만 지역정책수가 적용 강원특별자치도 춘천시 백령로 - (예시2) △△ 병원 : 분만 지역정책수가 적용 대구광역시 달성군 유가읍 테크노순환로 - (예시3) □□ 의원 : 분만 지역수가 적용 불가 대구광역시 서구 서대구로
2-2	특례시는 분만 지역정책수가 산정이 가능한가요?	○ 네, 가능합니다. 특례시는「지방자치법」제11장 제198조(대도시 등에 대한 특례 인정)에 따라 서울특별시․광역시 및 특별자치시를 제외한 대도시 및 시․군․구의 특성을 고려하여 관계 법률로 정하는 바에 따라 지정되며 분만 지역정책수가 산정이 가능합니다.
2-3	분만취약지의 요양기관에서 분만하는 경우 분만 지역정책수가를 동시 산정할 수 있나요?	○ 아니요, 분만 지역정책수가와 분만취약지 가산은 동시산정 불가합니다.

3. 분만 안전정책수가

연번	질 의	답 변
3-1	산부인과 전문의가 상근하고 분만실을 보유하는 요양기관은 모두 분만 안전정책수가 산정이 가능한가요?	○ 「국민건강보험법 시행규칙」[별지 제14호 서식] ‘요양기관 현황신고서’에 따라 상근하는 산부인과 전문의와 분만실을 신고한 경우 분만 안전정책수가 산정이 가능합니다.

4. 고위험분만

1) 고위험분만 가산

연번	질 의	답 변
4-1	고위험분만 가산은 어느 경우에 해당되나요?	○ 고위험분만 가산은 고위험분만 인정기준에 해당하는 산모가 「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등의 분만(자-435, 자-436, 자-438)을 시행한 경우 산정할 수 있습니다.
4-2	‘고위험산모․신생아 통합치료센터’란 무엇인가요?	○ 「고위험산모․신생아 통합치료센터 지원」사업에 따라 고위험 산모와 태아·신생아가 체계적이고 전문적인 치료를 받을 수 있는 산과․소아청소년과 통합 치료모델 구축을 위해 필수 인력기준 및 주요 시설기준을 갖춘 의료기관을 ‘고위험산모․신생아 통합치료센터’로 지정·운영하고 있습니다. (보건복지부 공공의료과 주관) ○ 지정 현황은 아래와 같은 방법으로 확인할 수 있습니다. (‘22년 기준, 20개 의료기관 지정) - 보건의료자원 통합신고포털 > 현황신고․변경 > 특수운영현황 > 특수운영 지정현황 조회 > 특수운영 현황 조회 클릭 > 특수운영현황목록 상 ‘고위험산모․신생아 통합치료센터’ 조회 - 중앙모자의료센터 홈페이지(www.cmcmc.or.kr) > (하단)고위험산모․신생아 통합치료센터 지원사업 클릭 및 조회

2) 응급분만 정책수가

연번	질 의	답 변
4-3	권역응급의료센터인 요양기관에서 중증응급의심환자가 응급실 내원 후 24시간 이내 분만하는 경우 응급가산과 응급분만 정책수가 동시 산정이 가능한가요?	○ 아니요, 응급분만 정책수가는 제19장 응급의료수가의 응급가산과 동시산정 불가합니다.
4-4	권역응급의료센터인 요양기관에서 중증응급의심환자가 분만실로 바로 내원하여 분만을 하는 경우 응급분만 정책수가 산정이 가능한가요?	○ 네, 산정 가능합니다.
4-5	권역응급의료센터인 요양기관에서 중증응급의심환자가 응급실 내원 후 24시간을 초과하여 분만을 하는 경우 응급분만 정책수가 산정이 가능한가요?	○ 네, 산정 가능합니다.

3) 고위험분만마취 정책수가

연번	질 의	답 변
4-6	제왕절개술(자-450, 자-451) 시행 시 고위험분만마취 정책수가 산정이 가능한가요?	○ 네, 「고위험분만 인정기준」에 해당하는 제왕절개술(자-450, 자-451) 시행 시 산정 가능합니다.

5. 청구방법

연번	질 의	답 변
5-1	분만 정책수가 청구 시, 기재하는 명세서 진료내역 항, 목코드는?	○ 명세서 진료내역의 “01항”(진찰료) “03목”(응급 및 회송료 등)에 기재하여 청구합니다.

붙임		분만 지역정책수가 적용 지역

○ 행정구역의 구분에 따른 적용 지역 (파란색 표시 지역, 2023년 기준)

시·도(17개)	시·군·구(250개)
서울특별시(25)	강남구, 강동구, 강북구, 강서구, 관악구, 광진구, 구로구, 금천구, 노원구, 도봉구, 동대문구, 동작구, 마포구, 서대문구, 서초구, 성동구, 성북구, 송파구, 양천구, 영등포구, 용산구, 은평구, 종로구, 중구, 중랑구
부산광역시(16)	강서구, 금정구, 기장군, 남구, 동구, 동래구, 부산진구, 북구, 사상구, 사하구, 서구, 수영구, 연제구, 영도구, 중구, 해운대구
인천광역시(10)	강화군, 계양구, 남동구, 동구, 미추홀구, 부평구, 서구, 연수구, 옹진군, 중구
대구광역시(9)	남구, 달서구, 달성군, 동구, 북구, 서구, 수성구, 중구, 군위군(’23.7. 대구시 편입)
광주광역시(5)	광산구, 남구, 동구, 북구, 서구
대전광역시(5)	대덕구, 동구, 서구, 유성구, 중구
울산광역시(5)	남구, 동구, 북구, 울주군, 중구
경기(42)	가평군, 고양시 덕양구, 고양시 일산동구, 고양시 일산서구, 과천시, 광명시, 광주시, 구리시, 군포시, 김포시, 남양주시, 동두천시, 부천시, 성남시 분당구, 성남시 수정구, 성남시 중원구, 수원시 권선구, 수원시 영통구, 수원시 장안구, 수원시 팔달구, 시흥시, 안산시 단원구, 안산시 상록구, 안성시, 안양시 동안구, 안양시 만안구, 양주시, 양평군, 여주시, 연천군, 오산시, 용인시 기흥구, 용인시 수지구, 용인시 처인구, 의왕시, 의정부시, 이천시, 파주시, 평택시, 포천시, 하남시, 화성시
강원(18)	강릉시, 고성군, 동해시, 삼척시, 속초시, 양구군, 양양군, 영월군, 원주시, 인제군, 정선군, 철원군, 춘천시, 태백시, 평창군, 홍천군, 화천군, 횡성군
충청북도(14)	괴산군, 단양군, 보은군, 영동군, 옥천군, 음성군, 제천시, 증평군, 진천군, 청주시 상당구, 청주시 서원구, 청주시 청원구, 청주시 흥덕구, 충주시
충청남도(16)	계룡시, 공주시, 금산군, 논산시, 당진시, 보령시, 부여군, 서산시, 서천군, 아산시, 예산군, 천안시 동남구, 천안시 서북구, 청양군, 태안군, 홍성군
전라북도(15)	고창군, 군산시, 김제시, 남원시, 무주군, 부안군, 순창군, 완주군, 익산시, 임실군, 장수군, 전주시 덕진구, 전주시 완산구, 정읍시, 진안군
전라남도(22)	강진군, 고흥군, 곡성군, 광양시, 구례군, 나주시, 담양군, 목포시, 무안군, 보성군, 순천시, 신안군, 여수시, 영광군, 영암군, 완도군, 장성군, 장흥군, 진도군, 함평군, 해남군, 화순군
경상북도(23)	경산시, 경주시, 고령군, 구미시, 김천시, 문경시, 봉화군, 상주시, 성주군, 안동시, 영덕군, 영양군, 영주시, 영천시, 예천군, 울릉군, 울진군, 의성군, 청도군, 청송군, 칠곡군, 포항시남구, 포항시북구
경상남도(22)	거제시, 거창군, 고성군, 김해시, 남해군, 밀양시, 사천시, 산청군, 양산시, 의령군, 진주시, 창녕군, 창원시 마산합포구, 창원시 마산회원구, 창원시 성산구, 창원시 의창구, 창원시 진해구, 통영시, 하동군, 함안군, 함양군, 합천군
제주특별자치도(2)	서귀포시, 제주시
세종특별자치시(1)	세종시